Chemin D'un Remboursement De Soin
FleetingScénario, on vient de sortir d’un rendez-vous médical et on se demande de combien on sera remboursé.
Voir ici pour sept chemins classiques:
Aussi, s’il s’agit d’une visite de routine chez le dentiste, voir ici.
Tout d’abord, il faut se poser la question de si le médecin est conventionné et son secteur. Si oui, on doit le retrouver via l’annuaire de la sécurité sociale. Voir les tarifs d’un médecin suivant le secteur, la convention et l’optam, et les détails des tarifs conventionnels.
En fonction de cette information, on connaît la base de remboursement de la consultation.
Il faut ensuite se poser la question de quel type d’acte a été effectué.
En cas de fiche de soin, on trouve les codes des actes, comme ici pour un fond d’œil.
Dans ce cas on cherche l’acte sur la base de donnée CCAM. Dans l’exemple, c’est ici. Cela donne l’information de s’il est remboursé
Et son prix
Dans le cas de l’exemple, on voit qu’il y a eu un dépassement d’honoraire de 31.71 euros.
Enfin, on se pose la question du contexte où la consultation a eu lieu pour déterminer le taux de remboursement.
On peut consulter le tableau des taux de remboursement de la sécurité sociale. Dans le cas hors parcours de soin, on peut regarder ici.
Aussi, dans le cas des consultations en accès direct spécifique, le taux reste à 70% même hors parcours de soin.
Dans le cas d’exemple, il s’agit d’un ophtalmologue, donc le remboursement et de 70% de la base
Enfin, il faut vérifier sur la participation forfaitaire de 1 € s’applique.
En conclusion, dans l’exemple, il s’agit d’un examen de fond d’œil, donc un acte médical (et pas une consultation) effectué par un ophtalmologue sur un enfant de moins de 18 ans. Il est facturé 60_€.
On a donc une base de remboursement de 28.29 € à 70% et sans participation forfaitaire, soit 19.80 euros.
autre exemple : visite anesthésiste
voir aussi base de rembourement spécialiste secteur 2 == 23€
- sur la feuille de soin
- code
- tarif
-
CS : consultation au cabinet par le médecin spécialiste qualifié en médecine générale 23,00 € -
consultations en accès direct spécifique : 70% de la base remboursé par la cpam
-
donc 23 * 0.7 = 16.1 € par la cpam
cas des code de regroupement
parfois, il y a juste un code à trois lettres, comme ADC. Il peut s’agir d’un code de regroupement.