Comment Fonctionnent Les Remboursements De Sécurité Sociale ?
Fleeting- Référence externe : https://www.service-public.fr/particuliers/vosdroits/F1069
- Référence externe : https://www.legifrance.gouv.fr/codes/id/LEGISCTA000031670001/
En bref, il y a deux dimensions de remboursement :
- le tarif conventionnel, qui dit sur quelle base on rembourse,
- le taux de remboursement, indiquant quelle part du tarif conventionnel est remboursé,
Ce qui reste à payer est appelé le ticket modérateur.
La valeur du tarif conventionnel dépend de l’acte et du titre du médecin consulté.
Dans le cas d’une consultation.
Le remboursement de votre consultation varie également en fonction du type de conventionnement du médecin. Le médecin conventionné de secteur 1 applique le tarif fixé par convention avec l’Assurance maladie. Le médecin conventionné de secteur 2 pratique des honoraires libres.
— https://www.service-public.fr/particuliers/vosdroits/F1069
Le médecin conventionné de secteur 1 applique le tarif fixé par convention avec l’Assurance Maladie.
Un dépassement d’honoraires n’est autorisé qu’en cas d’une demande particulière de votre part comme, par exemple, une visite en dehors des heures habituelles d’ouverture du cabinet du médecin. Ces dépassements exceptionnels ne sont pas remboursés par l’Assurance Maladie, que vous soyez dans le cadre du parcours de soins coordonnés ou non.
Le médecin conventionné de secteur 2 pratique des honoraires libres
Il est autorisé à pratiquer des dépassements d’honoraires avec tact et mesure. Le montant du dépassement n’est pas remboursé par l’Assurance Maladie.
— https://www.ameli.fr/assure/remboursements/rembourse/consultations/metropole
Cependant,
médecin doit respecter les tarifs opposables (sans dépassement) même s’il exerce en secteur 2.
— https://www.ameli.fr/assure/remboursements/rembourse/consultations/metropole
Voir cette grille pour les code des consultations et les tarif conventionnels associés.
Tout autre acte technique médical doit être dans la CCAM pour être remboursé (deux types de soin).
Concrètement, sur la fiche de soin, on peut voir le code CCAM pour connaître la base de remboursement
colonne « Consultation ou acte CCAM facturable avec majoration » mentionne le possible cumul d’un acte ou d’une majoration avec une consultation et/ou une visite, pour les situations les plus courantes
— https://www.ameli.fr/medecin/exercice-liberal/remuneration/tarifs-generalistes/tarifs-metropole
Enfin, seules les actes notés dans le CCAM peuvent être remboursés par une mutuelle.
la mutuelle ne peut rembourser que des soins figurant dans la nomenclature CCAM, c’est à dire les actes remboursables et les soins NR.
— https://www.adrea.fr/le-mag/je-suis-un-particulier/soins-non-remboursable-secu
Le taux de remboursement, en revanche, dépend des conditions dans lesquels on a eu le soin.
On peut voir les taux de remboursement de la sécurité sociale en fonction des situations.
Il est a noter que
4 spécialistes que l’on peut consulter sans passer par le médecin traitant :
- le dentiste,
- l’ophtalmologue,
- le gynécologue,
- le psychiatre (avant 25 ans).
— https://www.adrea.fr/le-mag/je-suis-un-particulier/soins-non-remboursable-secu
Je ne trouve aucun texte légal donnant les précision/justifiant ces informations, notamment sur la valeur de 70% de remboursement. C’est comme si la sécurité sociale était libre de faire ce qu’elle veut.
Il est frustrant de devoir naviguer de site non officiel en site non officiel pour arriver à faire converger un modèle du monde cohérent, tout en n’ayant aucune certitude sur la vérité de l’information.
On trouve cependant les grandes lignes dans la loi, comme :
L’assuré acquitte une participation forfaitaire pour chaque acte ou pour chaque consultation pris en charge par l’assurance maladie et réalisé par un médecin, en ville, dans un établissement ou un centre de santé, à l’exclusion des actes ou consultations réalisés au cours d’une hospitalisation. L’assuré acquitte également cette participation pour tout acte de biologie médicale.
— https://www.legifrance.gouv.fr/codes/id/LEGISCTA000031670001/
Mais presque aucune mention, notamment de la CCAM.